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A inovação da cirurgia laparoscópica

A inovação da cirurgia laparoscópica

A laparoscopia como ferramenta de diagnóstico surgiu no início do século XX, mais precisamente no ano de 1902. Cerca de 80 anos mais tarde ela começa a ser utilizada com caráter cirúrgico inicialmente apenas em procedimentos ginecológicos. Em 1985 é feita a primeira colecistectomia (retirada da vesícula biliar) por laparoscopia. A partir dessa data um novo conceito cirúrgico, menos invasivo e agressivo começa a ser difundido. Além da aplicação laparoscópica (abdômen) a técnica é utilizada em artroscopias (articulações), toracoscopia (tórax), entre outras.

Para entender um pouco mais sobre a evolução da laparoscopia no Brasil, conversamos com o Dr. Thomas Szegö, ex-presidente da SBCBM (2009-2010) e responsável pela realização da primeira colecistectomia por vídeo laparoscópica da América do Sul, em 1990.

Fazer cirurgia bariátrica laparoscópica reduz o tempo de operação e recuperação.

Fazer cirurgia bariátrica laparoscópica reduz o tempo de operação e recuperação.

A laparoscopia surgiu como um exame diagnóstico. De que maneira ela passou a ser utilizada em cirurgias?
Dr. Thomas Szegö – A laparoscopia, que nada mais é que o exame dentro do abdômen, começou a ser utilizada como exame diagnóstico desde o começo do século passado. Só nos anos 80 é que ela começou a ser utilizada para procedimentos cirúrgicos, na época, basicamente ginecológicos. Em 1985, um cirurgião alemão chamado Erich Mühe, retirou pela primeira vez a vesícula de um paciente por laparoscopia, ou seja, sem grandes cortes no abdômen. Isso foi um divisor de águas para o início de um novo conceito cirúrgico conhecido como cirurgia não aberta ou menos agressiva. Ao invés de cortar, são feitos de cinco a seis pequenos furos por onde o procedimento será realizado.

É como ela chegou até a cirurgia bariátrica?
T.S. – Em julho de 1990 eu tive a oportunidade de realizar pela primeira vez na América do Sul uma colecistectomia por vídeolaparoscópica, na época já se usava o vídeo. Foi introduzido no Brasil então na área digestiva o conceito da cirurgia minimamente invasiva. Nessa época um grupo de cirurgiões já fazia cirurgia ginecológica e a artroscopia também já era usada para cirurgia das articulações.

De 90 em diante acabei me envolvendo muito com a laparoscopia por ter sido o primeiro a acompanhar o desenvolvimento e ensino da técnica no Brasil. Esse fato culminou com a minha união ao Dr. Arthur Garrido. Paralelamente eu fazia parte do grupo de cirurgia do estômago, duodeno e intestino delgado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e o Dr. Garrido também fazia parte desse grupo, desenvolvendo e modernizando a cirurgia bariátrica dentro do hospital.

Em 1997 decidimos juntar nossas experiências num só procedimento, eu com a laparoscopia e o Dr. Garrido com a cirurgia bariátrica. O objetivo era agregar à cirurgia bariátrica as mesmas vantagens que vínhamos tendo nas outras áreas com a laparoscopia.

Como foi esse processo?
T.S. – Nessa época ninguém fazia isso no Brasil, então fomos procurar os pioneiros da laparoscopia em cirurgia bariátrica. Havia um grupo no Hospital Alvarado, em San Diego, na Califórnia, encabeçado pelos cirurgiões, Alan Wittgrove e Wesley Clark. Eles publicaram em 1993 um trabalho relatando o uso da laparoscopia na realização do bypass gástrico.

Nós conseguimos ficar alguns dias com eles acompanhando a realização das cirurgias e tentando absorver o máximo de conhecimento. Quando voltamos desenhamos de que maneira faríamos a cirurgia laparoscópica no Brasil. Fizemos vários treinamentos em laboratório e depois partimos para a cirurgia em humanos. Foi um começo muito difícil, pois não tinha ninguém para nos ensinar. Acompanhamos diversas operações na Califórnia, mas na hora de fazer é tudo muito diferente. As primeiras cirurgias foram realizadas no Hospital Israelita Albert Einstein em 1998 e eram muito longas, difíceis com muitos procedimentos novos, como grampeamentos, que tivemos que aprender a manusear, além das grandes suturas que deviam ser feitas. Foi um começo muito difícil, mas necessário para chegarmos ao patamar que estamos hoje.

Depois desse importante passo como a cirurgia laparoscópica se difundiu?
T.S. – Entre 1998 e 2000 eu e o Dr. Garrido operamos juntos um bom numero de casos. Além das cirurgias eu treinava e auxiliava a equipe dele. Por volta de 2002, quando sentimos que toda equipe já estava bem treinada, resolvemos finalizar nossa parceria científica. Nesse momento a cirurgia laparoscópica já estava bem difundida entre os cirurgiões.

Quais são os principais benefícios da cirurgia laparoscópica?
T.S. – A recuperação é muito mais rápida, quando o cirurgião está devidamente treinado ele opera mais rápido por laparoscopia. Em equipes bem treinadas uma cirurgia aberta leva de 1h30 a 2h e a laparoscópica de 1h a 1h30. Não é uma diferença significativa, no volume sim, mas é mais o fato da recuperação. As hérnias incisionais, por exemplo, incidem em 30% dos operados na técnica aberta. Na laparoscopia é muito menor, não chega a zero mais é um número muito menor, além das hérnias serem pequenas e muito mais simples, quando aparecem. Além disso, podemos citar que o índice de complicação abdominal e infecciosa é muito menor, a parte estética fica muito mais resguardada, causa menos dor, a recuperação pós-operatória é mais rápida e em uma semana o paciente está liberado para trabalhar. Na cirurgia aberta normalmente é necessário mais tempo de repouso para a cicatrização do corte.

Simuladores disponíveis para congressistas do XVII Congresso SBCBM treinarem técnicas de videolaparoscopia.

Simuladores disponíveis para congressistas do XVII Congresso SBCBM treinarem técnicas de videolaparoscopia.

A cirurgia laparoscópica pode ser considerada uma boa opção para os cirurgiões?
T.S. – Nem é uma questão de opção, acredito que é uma obrigatoriedade. Claro ainda falta muito, o SUS, por exemplo, quase não opera por laparoscopia, no interior também é muito pouco por falta de treinamento e autorização de convênios, mas a tendência é universalizar. Não acredito que chegue a 100%, pois a tendência natural é o crescimento da laparoscopia e a reserva da via aberta para pequenos nichos, a retirada de vesícula, por exemplo, ainda é feita pela cirurgia convencional aberta.

Mas quem optar pela laparoscopia deve fazer um bom treinamento, porque é uma técnica cheia de detalhes. É fundamental ter treinamento para conhecer o assunto obesidade, síndrome metabólica e aprender técnicas para saber fazer alternativas para corrigir problemas caso apareçam.

Porém quem utiliza melhor a técnica aberta deve continuar fazendo. Não é antiquada, nem proibida, muito menos errada.

O resultado da operação não depende da técnica. Excetuando a parte estética e a questão das hérnias o resultado deve ser absolutamente igual.

Só para comparar, nos Estados Unidos eu desconheço quem ainda faz a cirurgia aberta, mesmo os serviços mais conservadores acabaram se adaptando porque é uma exigência do mercado. Ninguém quer um corte na barriga se pode ter cinco ou seis furinhos.

Como está a questão da laparoscopia no SUS?
T.S. – A técnica está aprovada para ser feita pelo SUS, mas poucos hospitais fazem, por conta do custo, falta de material entre outros motivos. É uma cirurgia momentaneamente mais cara, o material tem um custo alto que será amortizado com o fato do paciente ter alta mais rápido e representar um custo social menor.

Após alguns anos já podemos observar uma evolução da laparoscopia?
T.S. – Existe a técnica de um furo só, conhecida como single port (acesso único), mas não esta consagrada em termos de vantagens e sua eficiência é questionada. Ainda é necessário provar que é uma técnica melhor, mas como é feito somente um furo maior no umbigo, a incidência de hérnias aumenta, o que não traz muita vantagem.

Outro ponto dessa evolução é a introdução da cirurgia robótica, mas ela tem um custo muito grande e ainda não trouxe nenhuma grande vantagem. Porém são técnicas que estão em avaliação e devem ser observadas.