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A Endoscopia e a Obesidade

A Endoscopia e a Obesidade

 

Atualmente existem inúmeros métodos endoscópicos para o tratamento a obesidade fora do país. Vamos abordar aqui métodos que são realizados no Brasil.

Há muitos anos a endoscopia deixou de ter papel puramente diagnóstico e passou a participar ativamente no tratamento dos pacientes operados e mesmo como terapia primária para tratamento de tumores, obesidade e outras doenças.

A obesidade é uma doença crônica, incurável, multifatorial e genética. O trato gastrointestinal está envolvido na regulação do balanço energético de várias maneiras e atualmente existe um grande número de pesquisas associando métodos endoscópicos tanto no tratamento da obesidade como em doenças metabólicas como o diabetes tipo 2.

Inúmeras entidades, entre elas a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica (NICE), tem documentado que a perda de peso reduz muitos dos fatores de risco para a morte e doenças associadas à obesidade.

O primeiro passo na perda de peso, segundo guidelines baseados em evidências, deve ser uma dieta restrita calórica , atividade física e mudança nos hábitos de vida. Mesmo quando motivados alguns pacientes que tentam de forma séria esta mudança de vida e não conseguem ter resultado, nestes casos a farmacoterapia está indicada. A utilização de drogas só deve ser imposta em conjunto com programas de mudança de hábitos de vida.

Porém existe um grupo de pacientes que se encontram numa faixa intermediaria: são os que não respondem à terapêutica habitual e que ainda não tem indicação cirúrgica. Há ainda um número de pacientes que se recusam a serem submetidos a cirurgia por considerarem um procedimento muito agressivo ou por medo de suas complicações. Para estes pacientes, o tratamento endoscópico da obesidade se torna a melhor opção de tratamento. Muitas vezes o contato com a equipe multidisciplinar durante o tratamento e a desmistificação da cirurgia bariátrica tornam o tratamento endoscópico como um elo de confiança que leva o paciente no futuro a optar pela cirurgia quando necessária.

O mesmo ocorre para pacientes com obesidade mórbida quando são considerados candidatos pobres para a cirurgia eletiva, ou para aqueles com IMC ≥50kg/m2 que necessitam perder peso para diminuir o risco anestésico e das complicações cirúrgicas. O valor mínimo preconizado de perda de peso para esta condição é de 10 a 15% do peso inicial. Alguns estudos demonstram que esta redução ponderal é capaz de levar à uma diminuição do tamanho do volume hepático e da gordura visceral facilitando o procedimento cirúrgico.

Portanto, a terapêutica endoscópica, atualmente chamada de endoscopia bariátrica, tem um papel importante tanto como tratamento da obesidade, como terapia coadjuvante ao tratamento clínico e ainda como tratamento das complicações cirúrgicas.

Com excessão do balão intragástrico, o bypass duodeno-jejunal, a gastroplastia endoscópica e as técnicas de aspiração, a maioria das outras técnicas ainda estão em investigação clínica ou em fase de desenvolvimento e melhoria. As contraindicações estão listadas na tabela abaixo. Procedimentos endoscópicos devem se basear em fatores como segurança, eficácia, durabilidade, reversibilidade, capacidade repetir o procedimento, custo e o quanto poderá alterar a anatomia. Em uma publicação (white paper) da ASGE e ASMBS definiram como sucesso na perda de peso das intervenções primárias uma redução 25% do excesso de peso em 12 meses ou uma perda 15% de excesso de peso quando comparado a um grupo controle. Nesta mesma publicação, defendem um limiar de perda de peso de 5% do peso inicial como ponte para procedimentos cirúrgicos e metabólicos. Número baseado nos benefícios supracitados pela OMS.

Balões intragástricos vem sendo utilizado há quase 35 anos. Apesar de estarem a disposição há mais de 3 décadas o tratamento com o balão não é chancelado pelos guidelines baseados em evidências devido principalmente aos balões aprovados na década de 80 pelo FDA como o balão de Garre

n-Edwards (GEGB). Neste modelo havia uma taxa de esvaziamento expontâneo de 31% o qual levava a necessidade de intervenção cirúrgica em 2,3% dos casos, uma incidência de 26% de úlceras e uma taxa de intolerância de 7%.

A hipótese de como os balões funcionam é baseada na sua capacidade de causar saciedade periférica através da restrição do volume de alimento ingerido, reduzindo a capacidade gástrica e seu esvaziamento, e a nível central, ativando os receptores da distensão gástrica que transmitem sinais através do nervo vago , via aferente, no trato solitário e núcleo para ventricular para a porção ventromedial e lateral do hipotálamo. A saciedade precoce é primariamente afetada pela distensão e volume gástrico. A ingestão alimentar está mais relacionada ao seu volume do que a qualidade do alimento. Aparentemente um preenchimento acima de 400 ml levam a uma diminuição a ingestão alimentar.

Mudanças nos peptídeos e hormônios como a colecistoquinina, polipeptídeo pancreático e ghrelina, afetando o controle do apetite e o esvaziamento gástrico. Autores, entretanto, não entram em consenso no que tange o esvaziamento gástrico e a supressão do apetite causada pelo alimento seja secundário aos níveis de ghrelina. Há publicações demonstrando que os seus níveis permanecem inalterados, outros que diminui ou falhar em aumentar seus níveis apesar da perda de peso. Balões , em geral, podem ficar por 6 meses. Somente o balão ajustável Spatz™ System pode ficar por 12 meses. Estudos sugerem que a perda de peso nos primeiros meses é fator preditivo para o gástrico. Após este período, estudos demonstram o retorno do esvaziamento gástrico e saciedade a níveis normais. Isto ocorre por uma provável adaptação do estômago ao balão.

A terapia com aspiração endoscópica, o método deverá chegar ao Brasil até o final de 2017, ela envolve acolocação de um tubo de gastrostomia colocado de forma usual de qualquer gastrostomia e, em sua extremidade, é conectado um aspirador chamado Aspire- Assist™ com um sifão que aspira o conteúdo gástrico 20 minutos após a refeição. Critérios de exclusão são: distúrbios alimentares , depressão, história de doença gastrointestinal ou cirurgia gástrica prévia que aumentem o risco da colocação da gastrostomia. Sullivan et al , em 2013, descreveu dezoito pacientes que foram incluídos em protocolo randomizado com 1 ano de terapia aspirava associada a mudança do estilo de vida (n=11) e apenas mudança do estilo de vida (n=7). A perda de peso após o primeiro ano foi de 18,6% e 49% do excesso de peso no grupo com o dispositivo e 5,9% e 14,9% de perda de excesso de peso com mudança comportamental (p<0,05). Sete dos 10 completaram outro ano e mantiveram sua perda de peso com 20,1% e 54,6% de perda do excesso de peso. Não foi observado nenhum efeito colateral sobre o comportamento alimentar ou compensaç

ão pelas calorias aspiradas aspiradas. Um paciente apresentou hipocalemia e 3 com infecção da gastrostomia, 5 tubos entupiram e ficaram bloqueados. Quatro pacientes necessitaram retirar a gastrostomia e 1 ficou com uma fístula persistente. Este método ainda requer estudos mais apurados em um numero maior de pacientes no que se refere aos benefícios de se manter uma gastrostomia e seus efeitos colaterais como vazamentos, dor abdominal e infecção e ainda seus efeitos em pacientes obesos diabéticos.

Em contraste às opções para o tratamento da obesidade discutidas previamente, estes métodos requerem muita habilidade endoscópica e demanda de tempo.

Quatro sistemas de sutura endoluminar tem sido investigado. O Endocinch Suturing System™ e sua versão modificada, o Restore Suturing System™ e o Stomaphyx™ não proporcionam suturas e plicaturas duráveis por não englobar todas as camadas da parede gástrica (mucosa e muscular) e o Overstich Apollo que envolve toda a parede gástrica. No Brasil só o último foi aprovado pela ANS e deverá entrar em uso a partir do segundo semestre de 2017.

Com mais de 3.00 pacientes tratados em todo mundo esta é a modalidade de sutura endoscópica mais difundida atualmente. O dispositivo de sutura consta com o próprio dispositivo de sutura, umapinça Hélix (equivalente a uma pinça de apreensão), fios de sutura de polipropileno 2-0, uma pinça porta agulhas e um empurrador de nó (Cinch). Este dispositivo necessita de uma aparelho duplo canal Olympus séries CV 160 ou 180 para um correto encaixe. Capaz de realizar suturas em pontos totais o Overstich Apollo vem sendo utilizado para o tratamento primário da obesidade e também em casos de recidiva da doença. Outras aplicações se referem ao tratamento de perfurações, fixação de próteses e muitos outros. Este produto já foi aprovado pela ANVISA deverá entrar em comercialização a partir do segundo semestre em nosso país. Ano passado iniciou-se um primeiro protocolo de estudos pela Faculdade de Medicina do ABC com resultados semelhantes às séries europeias. Uma primeira publicação foi feita na revista indexada ABCD relatando a experiência do primeiro caso do estudo. A perda de peso em 2 anos é, em média, 20% do peso total com recidiva da doença ou falha em cerca de 10-15% dos pacientes após este período.

A obesidade já é associada à uma grande gama de doenças envolvendo um grande número de pessoas que necessitarão, em algum momento de suas vidas, um tratamento. A terapia endoscópica surge para preencher a lacuna entre o tratamento clínico e o tratamento cirúrgico, preenchendo o último espaço necessário entre as mudanças nos hábitos de vida e o tratamento farmacológico. Inúmeras novas tecnologias estão surgindo e acredito que o papel da endoscopia no tratamento da obesidade já é um caminho sem volta.