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A nutrição antes da cirurgia

A avaliação pré-operatória dos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica deverá ser realizada por equipe multidisciplinar com o objetivo de informar sobre os riscos, benefícios e opções de técnicas cirúrgicas disponíveis.

  • Avaliação antropométrica – na qual será avaliada a compleição física através de peso, altura, circunferências e por vezes: bioimpedância elétrica, dobras cutâneas e calorimetria;
  • Avaliação bioquímica – a partir de exames laboratoriais (de sangue) e exame de imagem: ultrassonografia de abdômen;
  • Avaliação Dietética – anamnese alimentar, questionário de frequência alimentar, recordatório 24h. Avaliando a ingestão das principais vitaminas e minerais, bem como, o consumo de alimentos proteicos ou muito calóricos (doces, gorduras, bebidas adoçadas alcoólicas).

A partir dessas avaliações é possível identificar e tratar deficiências nutricionais, minimizar risco cirúrgico mediante redução de peso, planejar um programa alimentar de baixa caloria em pré-operatório visando reduzir a gordura hepática e abdominal, fazer um diagnóstico nutricional emitindo assim um parecer nutricional.

Indivíduos que apresentam obesidade, na maioria dos casos apresentam um acúmulo de gordura visceral (presente nos órgãos abdominais, principalmente no fígado). Esta condição também tem relação com a genética do paciente e é mais prevalente no sexo masculino, porém ocorre também em diversas pacientes do sexo feminino, em especial no caso da obesidade do tipo maçã, em que a distribuição da gordura do organismo é centralizada na região do abdômen.

Na maioria dos casos, é bastante prudente iniciar com dieta hipocalórica e de baixa carga glicêmica (baixa em calorias e sem carboidratos refinados e açúcares) e hiperprotéica (rica em proteínas) antes da cirurgia. Nesta linha de pensamento, Edholm et al (2011) descreveu em seu estudo em que uma dieta hipocalórica um mês antes da cirurgia reduz o tamanho do fígado, reduzindo a gordura intra-hepática (gordura do fígado) e visceral (presente no interior do abdômen), o que facilita o processo da cirurgia de vídeo-laparoscopia, em geral diminui o tempo cirúrgico, reduzindo assim o risco de complicações no intra (durante) e no pós-operatório.

Cuidados de nutrição ideais envolvem um cronograma contínuo desde o pré-operatório até o período pós-operatório. A maior ênfase na preparação pré-operatória de cirurgia metabólica é otimizar o estado de saúde reduzindo assim risco de infecção, complicações e tempo de internação.

Acompanhamento nutricional pós-operatório

O Guia Alimentar utilizado em pacientes bariátricos é justamente a pirâmide bariátrica, proposta por Violet Moizé em 2013, que determina o uso de suplementos alimentares, ingestão de água e chás claros e atividade física como base de comportamento. Prioriza as proteínas tanto ricas em ferro como ricas em cálcio, como primeiro alimento a ser ingerido, seguido de vitaminas e minerais advindos de frutas e vegetais.

Em consumo moderado o uso de carboidratos, preferencialmente os integrais e o que deve ser evitado ao máximo são bebidas alcoólicas, gaseificadas, doces e gorduras em geral.

Como a capacidade gástrica está reduzida, como na gastroplastia com derivação em Y Roux em torno de 50ml e na Manga Gástrica ou Sleeve em torno de 100ml, as dietas hipocalóricas são uma rotina. Porém estas dietas, se utilizadas por um tempo prolongado podem causar deficiências nutricionais se não forem bem conduzidas.

Esta fase compreende as duas primeiras semanas após a cirurgia e caracteriza-se como uma fase de adaptação.

A alimentação é liquida e constituída de pequenos volumes (em torno de 50 ml por refeição a cada 30 minutos) e tem como principal objetivo o repouso gástrico, a adaptação aos pequenos volumes e a hidratação. Como consequência da alimentação liquida, a perda de peso chega a ser de 10% em média nos primeiros trinta dias, devendo-se introduzir o uso de complementos nutricionais específicos para evitar carências de vitaminas e de minerais.

O uso de suplementos nutricionais em pó devem ser iniciados desde os primeiros dias da dieta líquida.

A intolerância à lactose pode acontecer em alguns pacientes podendo gerar náuseas, vômitos e diarréia. Nestes casos a lactose deve ser excluída da dieta líquida.

Nesta fase ocorre a inclusão de alimentos na consistência de cremes e purês. O objetivo principal é manter o repouso gástrico e iniciar a transição para dieta branda, onde mastigação exaustiva deverá ocorrer. O tempo médio de duração é de 7 a 10 dias.

O consumo de líquidos deve ser sempre estimulado nos intervalos das refeições, em pequenos volumes.

O paciente deve ser orientado a sempre começar sua refeição pela fonte de proteína, bem como identificar possíveis intolerâncias alimentares, na medida que os diferentes alimentos são incluídos na dieta.

Após a dieta líquida, evolui-se para uma fase com alimentos bem cozidos, que demandam muita mastigação.

Inicia-se uma etapa onde a seleção dos alimentos é de fundamental importância pois, considerando que as quantidades ingeridas diariamente continuam muito pequenas, deve-se dar preferência aos alimentos mais nutritivos escolhendo fontes diárias de proteínas e ferro como carnes moídas e desfiadas, cálcio (leite e derivados) e vitaminas (frutas e vegetais cozidos).

O paciente deverá receber um treinamento para reconhecer quais são os alimentos mais ricos nestes nutrientes de forma a ficar mais independente para escolher as principais fontes de minerais e vitaminas encontradas nas suas refeições diárias. Como a alimentação passa a ser mais consistente deve-se mastigar exaustivamente. A duração desta fase é em média de quinze dias.

Nesta fase a alimentação evolui gradativamente para uma consistência ideal para uma nutrição satisfatória. Geralmente ocorre a partir do 1º mês após a cirurgia quando, quase todos os alimentos começam a ser introduzidos na alimentação diária. O cuidado com a escolha dos alimentos nutritivos deve continuar, pois, as quantidades ingeridas diariamente continuam pequenas. Nesta fase o paciente pode ser capaz de selecionar os alimentos que lhe tragam mais conforto, satisfação e qualidade nutricional. Escolher carnes na forma de bifes, filés, assados, cozidos ou grelhados, leite e derivados com baixo teor de gordura, frutas em geral, vegetais folhosos crus ou refogados, grãos como feijões, lentilhas, ervilhas e cereais integrais, ou seja, uma alimentação completa.

A evolução nutricional deve ser lenta e progressiva, dependendo da tolerância individual podendo variar bastante de um paciente para outro. Normalmente os pacientes mais ansiosos, que não reaprenderam o processo de mastigação lenta, tendem a sentir desconforto e até vômitos dependendo do tipo de alimento utilizado. Estes demoram mais para evoluir para as consistências desejadas e consequentemente o valor proteico e calórico, e necessitam de mais atenção da equipe multiprofissional. O reaprendizado da mastigação e deglutição lentas são fatores determinantes para uma boa digestão, em especial no paciente bariátrico.

Após a cirurgia bariátrica as deficiências nutricionais podem ocorrer pela menor ingestão de alimentos, devido à redução do estômago, e/ou pela diminuição da absorção dos nutrientes – as quais podem variar conforme o tipo de cirurgia.

A dieta individualizada e bem orientada é a maneira mais adequada de manter os nutrientes em em níveis desejáveis. No entanto, em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, a restrição do tamanho do estômago, o desvio intestinal e algumas intolerâncias alimentares justificam a utilização da suplementação nutricional. Portanto, a utilização de uma dosagens diárias adequadas de polivitamínicos/minerais é a forma de garantir esse aporte.

Essa reposição é realizada nos meses iniciais, na maioria dos casos, por suplementos em forma de pastilhas e/ou em pó solúveis devido à restrição inicial à comprimidos e cápsulas, existindo também a possibilidade de diluição do comprimido em liquidos; em geral, após 60-90 dias de cirurgia o uso de comprimidos e cápsulas é permitido. Esse suplemento deve conter 100% ou ao menos 2/3 das necessidades diárias, com a finalidade da prevenção das deficiências nutricionais. Através do acompanhamento de rotina com equipe multidisciplinar será avaliado a necessidade de uma suplementação específica de algum nutriente isolado, caso seja necessário.

De uma forma geral, as deficiências nutricionais mais comuns na cirurgia bariátrica são: proteína, ferro, zinco, cálcio, vitamina D e vitaminas do complexo B.

Os sinais e sintomas que geralmente podem ocorrer destas deficiências são: queda de cabelo, unhas quebradiças, anemia, fraqueza, cansaço, pele ressecada, “formigamento” das extremidades (braço/mãos e pernas/pés), e algumas vezes déficit de memória.

  • Proteínas: As proteínas são necessárias para a formação dos tecidos corporais, enzimas, hormônios e transporte de substâncias pelo sangue. Sua deficiência está relacionada à grande perda de massa muscular, anemia, queda de imunidade e queda de cabelo. Em casos mais avançados, quando há falta de proteína no sangue, existe a presença de edema (inchaço) generalizado, porém em especial em pernas, e necessidade de reposição com urgência. Nas refeições, deve-se dar preferência aos alimentos fontes de proteína que estão presentes principalmente nas: carnes em geral, ovos, leites e derivados, soja, feijões, grão de bico. A deficiência de proteína muitas vezes pode ocorrer no pós operatório devido a dificuldade que alguns pacientes apresentam em consumir carnes em geral. Em pacientes vegetarianos que não seguem a suplementação a deficiência também é comum. A necessidade diária de proteína varia em torno de 60 a 120 g ao dia, sendo que a reposição é realizada individualmente conforme sexo e peso do paciente. Além da orientação nutricional para ingestão diária de proteína através da alimentação, é muito importante a suplementação, que deverá ser feita com suplementos protéicos sob a forma líquida ou em pó, indicados pelo nutricionista.
  • Ferro: Mineral necessário para a formação das hemácias (células vermelhas do sangue). Sua deficiência está associada à anemia. Alimentos como carnes, vegetais verdes escuros e feijões são fontes de ferro e devem fazer parte da alimentação diariamente. Na deficiência deve ser suplementado. Atenção especial à suplementação deve ser dada a mulheres em idade fértil, devido à perda menstrual.
  • Vitamina B12: no pós-operatório há uma produção mínima de uma substância chamada fator intrínseco no estômago, que é necessária para a absorção da vitamina B12, levando à diminuição da sua absorção. As manifestações clínicas podem ocorrer logo após os primeiros meses da cirurgia. No pós-operatório deve-se fazer uso de aplicação intramuscular de vitamina B12 ou reposição sublingual.
  • Tiamina (Vitamina B1): É uma vitamina necessária para o metabolismo dos carboidratos. Os alimentos que a possuem são carnes magras e grãos integrais. Os fatores de risco para sua deficiência são: a quantidade de perda de peso, a persistência de vômitos, a não aderência ao acompanhamento nutricional, e a presença de complicações pós-operatórias. Na deficiência deve ser suplementada.
  • Ácido fólico: Sua deficiência pode causar anemia megaloblástica. Em pacientes submetidos à cirurgia de desvio intestinal a deficiência tem sido relatada entre 6 – 65% dos pacientes. Alimentos fontes: carnes em geral, vegetais verde escuros e leguminosas- feijões. A suplementação de rotina normalmente é suficiente para cobrir sua necessidade.
  • Vitamina D: é uma vitamina que freqüentemente está deficiente em pacientes obesos, devido ao “sequestro” pelo tecido gorduroso. A principal fonte é a produção pelo próprio corpo a partir da exposição aos raios solares. Esta deve ser suplementada de rotina e em maiores quantidades em casos de deficiência.
  • Cálcio: Outro nutriente que também é consumido e absorvido em menor quantidade. Encontrado em alimentos como leites e derivados, folhas verdes escuras, gergelim e amaranto. Também necessita de suplementação na maioria dos casos, e nas mulheres deve ser de rotina.
  • Zinco: mineral necessário em diversas funções no organismo e sua deficiência está relacionada a queda de cabelo e queda da imunidade. Encontrado em carnes, grãos integrais, castanhas e sementes. Nos casos de deficiência deve ser suplementado.

Sequelas irreparáveis podem ser ocasionadas pelas deficiências nutricionais e devem ser evitadas com o uso de polivitamínico/mineral de forma preventiva por medicamentos orais ou injetáveis continuamente. Deve fazer parte do protocolo de atendimento de todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por algumas vezes desde o pré-operatório e dependendo do tipo de cirurgia por toda a vida do paciente.

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O tratamento com o balão intragástrico confere uma abordagem multidisciplinar, que visa melhora de hábitos alimentares e incentiva a atividade física. O paciente candidato ao balão deve estar ciente que participar ativamente do tratamento reflete no resultado final. É um tratamento menos invasivo, de fácil condução e interrupção e muito baixa mortalidade associada e é um método que permite uma adequada reeducação alimentar e mudança comportamental.

O balão intragástrico é indicado como instrumento auxiliar para perda de peso, ou seja, coadjuvante ao tratamento clínico, quando a condição não justifica intervenção cirúrgica (pequenos níveis de excesso de peso). Alguns médicos também indicam em paciente que necessitam perder peso no pré-operatório de cirugia bariátrica.

O balão diminui o apetite, por diminuir a capacidade do reservatório gástrico, facilitando a adaptação à uma dieta hipocalórica, o volume ocupado pelo balão no estômago (regulado individualmente) traz rápida saciedade com menor quantidade de alimento ingerido (ocupa aproximadamente 1/3 do estômago). O tempo de permanência dos balões intragástricos utilizados hoje em dia é de 6 meses, estudos demonstram redução de 10-20% do peso ou de 30% do excesso de peso e que a maior perda ocorre nos primeiros 4 meses, esses valores podem ser maiores ou menores de acordo com o comportamento do paciente.

  • Avaliar comportamento alimentar
  • Detectar desvios alimentares
  • Corrigi-los preferencialmente antes do procedimento
  • Melhores resultados finais
  • Pode ocorrer náuseas/vômitos nos primeiros dias
  • Seguir o plano de acompanhamento adequadamente
  • Realizar um programa de atividade física regular
  • 3 dias – dieta líquida completa
  • 7 dias – dieta pastosa
  • 15 dias – dieta branda
  • dieta geral fracionada hipocalórica e normoproteíca de acordo com as necessidades individuais
  • Em todas as fases são recomendados o uso controlado de gorduras de adição e sacarose (açúcar) – como em todos os procedimentos para emagrecimento
  • Evitar bebidas com gás, comer devagar
  • Beba água entre as refeições (para reidratação e em particular para retirar partículas de alimentos que podem estar ao redor do balão, que podem causar náuseas e mau hálito)
  • Drogas que irritam o estômago (AAS, agentes anti-inflamatórios, antibióticos, etc) devem ser usados com muito cuidado, sempre com orientação médica
  • Espere no mínimo 2 horas após comer para deitar-se
  • Cuidados na alimentação com alimentos calóricos e líquidos como: sorvete, leite condensado, bebidas açucaradas ou alcóolicas; e com petiscos como amendoim, salgadinhos, etc

Após a retirada do balão, é necessária a manutenção do tratamento em avaliações e intervenções periódicas, para não haver reganho de pes

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