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Nutrologia

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Um dos grandes desafios na Obesidade é a mudança dos hábitos alimentares. Como um dos tratamentos para essa doença crônica, isso deve ser realizado também na Cirurgia Bariátrica.

A Nutrologia, segundo a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), é a especialidade médica que estuda, pesquisa e avalia os nutrientes nos alimentos, na alimentação e no nosso organismo, tanto em condições de saúde como de doença. Envolve a fisiopatologia, o diagnóstico, a prevenção e o tratamento das doenças ligadas a alimentação ou a falta dela.  Tem estreita relação com a oferta adequada de nutrientes e fitoquímicos ao organismo, assumindo um papel importante na redução de risco de doenças crônicas não-transmissíveis que figuram entre as principais causas de morte nos dias de hoje, como a obesidade, a hipertensão arterial, o diabetes e o câncer. A Nutrologia é uma especialidade médica reconhecida desde 1978.

Embora seja uma especialidade antiga, tem sido mais divulgada nos meios não médicos mais recentemente devido à importância e o crescimento dos problemas de saúde ligados à área nutricional.

O papel do Nutrólogo na Cirurgia Bariátrica é auxiliar no período pré e pós-operatório, junto com todos os membros da equipe multidisciplinar, como o cirurgião, o nutricionista, o fisioterapeuta, o psicólogo e o educador físico, entre outros.

Introdução:

A obesidade tem sido chamada por alguns autores de a “Síndrome do Mundo Novo”. Sua prevalência aumentou em todos os grupos etários, principalmente nos países desenvolvidos. Dados estatísticos revelam o aumento de 12-20% nos homens e de 16-25% nas mulheres nos últimos 10 anos em todo o mundo. (1)

Ao aumento do excesso de peso da população mundial associou-se um aumento de comorbidades e de mortalidade.  Entre elas, podemos citar: hipertensão arterial, diabetes melitus tipo 2, dislipidemia, doenças coronárias, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, patologias vesiculares, esteatose hepática, osteoartrose, osteoporose, apneia do sono e câncer de cólon, mama, endométrio e próstata, entre outras. (2-5)

Segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) de 2009, o sobrepeso atingia 50,1 % dos homens e 48 % das mulheres no Brasil. A obesidade 12,4% dos homens e 16,9% das mulheres.

Temos uma série de tratamentos para combater essa doença, tão prejudicial à saúde mundial. Contudo o tratamento cirúrgico só pode ser indicado quando o Índice de Massa Corpórea (IMC) do paciente é superior ou igual a 40. Quando o IMC for maior que 35 e estiver associado a ao menos duas comorbidades o tratamento cirúrgico também pode ser feito. (6)

No Brasil, a técnica mais empregada, além de ser uma das mais populares no mundo, é o Bypass Gástrico em Y-de-Roux (BGYR). (7)

Como efeitos colaterais da cirurgia podemos destacar as deficiências nutricionais, como a desnutrição e o déficit de alguns micronutrientes, que serão o enfoque desse texto.(1,8-10)

Na avaliação pré-operatória devemos solicitar exames para investigar as deficiências nutricionais com a finalidade de resolver esse problema no pré-cirúrgico, dando ao paciente melhores condições para realizar a cirurgia, prevenindo problemas nutricionais maiores no pós-operatório.

Nesse período as deficiências mais encontradas são a de ferro, principalmente nas mulheres antes da menopausa, e de vitamina D. A descrição dos sintomas é a mesma do período pós-operatório.

De um modo geral, os trabalhos mostram que as deficiências mais prevalentes após a cirurgia bariátrica são: ferro, vitamina B12, folato, cálcio, vitamina D e proteínas. As menos comuns, são a tiamina, alguns cofatores e vitaminas lipossolúveis. (3,5-7,11-16)

A deficiência de ferro é uma das mais frequentes após a cirurgia bariátrica. Em pacientes superobesos, submetidos a BGYR, a deficiência de ferro ocorre em 49-52% e a anemia em 35-74% após três anos de cirurgia. Há um risco aumentado após 5 anos devido a redução dos estoques de ferro corporais.

A causa da deficiência de ferro é multifatorial, ocorrendo em todos os tipos de cirurgia bariátrica. Deve-se a acloridria, má-absorção e intolerância a alimentos ricos em ferro.

A principal conseqüência clínica é a anemia, levando a queda das hemáceas, sendo controlada através de sua dosagem específica e do hemograma completo. A deficiência de ferro e a anemia microcítica são mais comuns nas mulheres em idade fértil e nos adolescentes. Embora a deficiência de ferro seja mais prevalente na mulher pré-menopausada, é mais comumente vista em homens e mulheres pós-menopausadas. (3,6,14,16)

O tratamento e a prevenção são realizados com suplementações e orientações nutricionais específicas. Há uma série de recomendações para suplementações, dependendo dos autores. Podemos considerar a dosagem de sulfato ferroso de 320mg oral 2 vezes ao dia ou 300mg 3 vezes ao dia, associada a ácido ascórbico para melhorar a sua absorção. (6,16) Esse tratamento é importante pela incidência de anemia não especificada ser alta (74%). (3)

A deficiência de vitamina B12 é comum após a cirurgia bariátrica, principalmente nos procedimentos restritivos. Deve-se a falha da separação da B12 dos alimentos proteicos e da absorção da B12 cristalina pela falta de fator intrínseco. Também pode ser ocasionada acloridria e redução do consumo de alimentos devido intolerância de suas principais fontes (leite e carne).

Ocorre mais comumente em pacientes submetidos a BGYR podendo chegar a 64% de prevalência.

O quadro clínico pode cursar com: deficiência subaguda combinada com degeneração dos nervos periféricos e coluna posterior da medula espinhal; perda da sensibilidade cutânea; parestesias; fraqueza; redução dos reflexos; espasticidade; ataxia; incontinência; perda visual; demência; psicose; alteração de humor. (17)

No seguimento da maioria dos pacientes é uma deficiência comum, porém que dificilmente apresenta sintomatologia. (3,6,14,!6)

O tratamento e a prevenção podem ser realizados com a suplementação de 350 a 600µg/ dia por via oral ou 25000 UI/ dia por via sublingual. Caso nenhuma delas tenha efeito favorável, 2000 µg/mês por via parenteral. (6,16)

Nos pacientes submetidos a BGYR pode ocorrer em 38% dos casos. Basicamente, é ocasionada pela redução da ingestão e redução da sua absorção.

A manutenção dos seus níveis adequados deve-se a possibilidade da anemia megaloblástica e malformações do tubo neural no caso de gestantes. (3,6,14,16)

O tratamento e a prevenção podem ser realizados com suplementação de 800 a 1000µg/dia. (6,16)

A obesidade está associada a um reduzido risco de osteoporose, enquanto a moderada perda de peso reduz a densidade óssea, conduzindo a um risco aumentado de fraturas.

A reduzida absorção de cálcio é secundária à exclusão duodenal e do jejuno proximal, onde o cálcio é absorvido em maior quantidade. A vitamina D é absorvida preferencialmente no jejuno e íleo. A absorção alterada da vitamina D, de outras vitaminas lipossolúveis e de gordura agravam a má absorção de cálcio. A falta de cálcio estimula a produção do hormônio paratireodiano (PTH), causando aumento da produção do 1,25-dihydroxyvitamin D e aumentando a absorção óssea de cálcio. O resultado desse processo em longo prazo é a osteoporose e o hiperparatireoidismo. (6)

São deficiências interligadas, podendo ser causadas por má-absorção, intolerância a alimentos ricos em cálcio, defeitos na absorção de vitamina D devido a má-absroção de gorduras (redução do local de ação das enzimas pancreáticas e bile) e a perda de peso acentuada pode ser responsável por um maior turnover ósseo. Em pacientes com essa deficiência no pré-operatório, devido à baixa capacitação biológica do calcidiol e/ou exposição solar insuficiente, o problema tende a persistir pelas mesmas causas no pós-operatório. (18)

As pacientes submetidas a cirurgia bariátrica apresentam elevação dos índices de PTH. A elevação do PTH e a reabsorção óssea podem ser causadas pela baixa ingestão de cálcio e vitamina D como resultado da intolerância a lactose, já citada. Esta elevação pode ser um efeito direto da cirurgia e da má absorção intestinal de cálcio.(5)

Alguns estudos mostraram que os níveis séricos de vitamina D foram reduzidos em 57% dos pacientes após 1 ano de cirurgia, aumentando para 63% após 4 anos. (13) A hipocalcemia ocorreu em 15% dos pacientes após 1 ano e 48% após 4 anos. A incidência de hiperparatireoidismo foi de 31% em 1 ano e 69% após 4 anos. Essas deficiências manifestam-se clinicamente por osteoporose, osteomalácea ou hiperparatireoidismo secundário, sendo progressivas com o passar dos anos após a cirurgia, quando não tratadas adequadamente. (3,5,6,14,16,18)

O tratamento e a prevenção devem incluir a ingestão de alimentos ricos nesses componentes, não sendo muito fácil devido a intolerância desses alimentos em alguns pacientes. Podemos utilizar a suplementação de 1000 a 2000 mg/dia de cálcio e 400 a 1200UI ou 8 µg/dia de vitamina D. Essas quantidades, contudo, podem não suprimir o nível sérico de PTH ou a reabsorção óssea, e o aumento da suplementação deve ser considerada. Além disso, por causa da redução do conteúdo ácido do estômago, prefere-se o citrato de cálcio, na dosagem de 1800mg. (3,6,13)

Ocorre em 10% dos casos de BGYR, sendo relacionada a má-absorção de gorduras.(3)  Os sintomas clínicos são raros nessa população, porém  sua importância deve-se as manifestações clínicas em neonatos de cegueira noturna, cegueira temporária e xeroftalmia. (3,6,14,17) Além da ingestão de alimentos ricos em vitamina A, podemos usar uma suplementação de 10000UI. Destaca-se o aumento dessa deficiência a partir do quarto ano de pós-operatório, podendo chegar a 70% dos pacientes. (13)

A tiamina é absorvida em todo o duodeno, principalmente em meio ácido, no terço proximal do mesmo. A sua deficiência é causada por uma combinação de fatores, tais como, acloridria, restrição da ingestão e vômitos persistentes ou hiperêmese.(6,12) Devido a sua participação no metabolismo dos carboidratos, a ingestão alta de açúcares ou administração de glicose poderia precipitar sintomas em pacientes com baixas reservas de tiamina. (6)

As principais alterações decorrentes da sua deficiência são: alteração da função mitocondrial, alteração do metabolismo oxidativo, morte neuronal seletiva por redução de enzimas dependentes de B1. (17)

Essa deficiência merece destaque devido à associação com encefalopatia de Wernicke ou Beribéri Cerebral, que apesar de sua raridade, é bastante letal, sendo induzido pela redução drástica dos níveis de tiamina e por vômitos persistentes, na maioria dos casos. O quadro clínico inclui: neuropatia periférica crônica e subaguda (52%), neuropatia periférica aguda (4%), queimação nos pés (4%), meralgia parestésica (9%), síndrome miotônica (9%), mielopatia póstero-lateral (9%), encefalopatia de Wernicke (9%), mononeuropatias (48%).(17)

Em suspeita de deficiência a administração de 50-100 mg pode ser suficiente. O uso de tiamina parenteral por 6 semanas após a cirurgia deveria prevenir a deficiência em pacientes com hiperêmese. (6,16)

Os níveis de vitamina K também são afetados após a cirurgia bariátrica, apresentando piora da deficiência com o passar dos anos do pós-operatório. Por volta do quarto ano de pós-operatório, aproximadamente 42% dos pacientes apresentam níveis de vitamina K abaixo de 0,1 nmol/L comparado com 14% no primeiro ano.

Apesar da sua deficiência, o significado clínico não é significativo, porém parece haver uma maior sensibilidade ao warfarin, resultando de sangramento espontâneo e adequação da dose dessa substância. (6,13)

Em suspeita de sua deficiência a administração de 300 µg parece ser suficiente.

Essa deficiência não é comum em pacientes suplementados com multivitamínicos, embora tenha sido descrito em alguns estudos. Um aumento do a-tocoferol associado a baixos níveis de peroxidação lipídica foi descrito após gastroplastia com banda vertical, sugerindo uma melhora do balanço antioxidante. (6)

A suplementação oral de vitamina E associou-se a normalização dos teste de função hepática em crianças obesas com esteatose não alcoólica. (13)

O zinco é um nutriente que depende da absorção de gorduras, portanto com o prejuízo da mesma após a cirurgia bariátrica temos uma redução na sua concentração. No BGYR, a sua redução foi associada a redução da sua ingestão.  Apresenta uma prevalência de 30-50% nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. (13,19)

Contudo as manifestações clínicas da deficiência de zinco não foram comuns no pós-cirúrgico.(20) Reportou-se uma alopecia curada após a suplementação de altas doses de sulfato de zinco em paciente submetido a gastroplastia vertical. (6)

O cobre é um mineral essencial na hematopoiese e para a estrututra e função do sistema nervoso. A sua deficiência é uma causa rara de anemia, leucopenia e mieloneuropatia, mas deve ser considerado no diagnóstico diferencial. Em média, os sintomas neurológicos aparecem após 11 anos de cirurgia bariátrica.(20)

No tratamento dietético, o cobre é encontrado nos legumes, carnes e amendoins, sendo absorvido pela mucosa gástrica do estômago e duodeno proximal.(21)

NUTRIENTE  SUGESTÃO DIÁRIA
Ferro 300 mg Sulfato de ferro +Vit C (3x)
Folato  1 mg
Vitamina B12  350 µg
Vitamina A  10000 UI
Vitamina D  1200 UI
Vitamina E  100-500 mg
Vitamina B1  50-100 mg
Vitamina K  300 µg
Zinco  10 mg
Selênio  50 µg
Cálcio  1,2-1,5-1,8 g

As deficiências nutricionais após a cirurgia bariátrica podem ser prevenidas com um acompanhamento médico e nutricional adequados. Embora, as doses a serem usadas ainda não sejam um consenso na literatura, todos os autores acreditam que a suplementação com polivitamínicos é a melhor forma de prevenção.

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3- Shan M, Simha V Garg A. Long-Term Impacto f Bariatric Surgery on Body Weight, Co-Morbities and Nutritional Status: A Review. J Clin Endocrin Meta, 2006: 2006-0557.

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21- Wu, J et al. Cooper Deficiency as Cause of Unexplained Hematologic and Neurologic Deficits in Patient with Prior Gastrointestinal Surgery. JABFM 2006; 19 (2); 191-194.

22- Folope V, Coeffier M, Dechelotte P.  Carences nutritionnelles liées à la chirurgie de l’obésité. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:369-377.